-1-
שיקום: ראשית – תכלית – אחרית – החזון והמציאות
ירי פישמן (M.A) מומחה-מדריך בפסיכולוגיה שיקומית ורפואית
“שיקום” – כבר בהגדרתו המילונית של המושג – “קימום, החזרת אדם או דבר לאיתנו ולמצבו הקודם” – גלום מסר שעלול להטעות, ולטעת ציפיות שווא המרמזות לכאורה על השאיפה ליצירת זהות בין העבר לבין המצופה בעתיד. האם אכן אלה יעדי השיקום ? האם מהות השיקום כוללת בחובה גם את הצורך ו/או הזכות ל-“פיצוי” כלשהו שמעבר ל-“קימום” ? מי קובע את היעדים ואת הדרך ? מי מממן את התהליך ? האם יש ליישם בתהליך השיקום את העיקרון של אריסטו הטוען ש: “…יש לאפשר לכל פרט להגשים את הטמון באישיותו באופן המרבי…”? ואם כן, מי קובע מהו אותו מרב בו מושג היעד ? האם יתכן צרוף המילים “שיקום-כרוני” גם כאשר מדובר בנכות קבועה אשר השלכותיה – הגופניות, הקוגניטיביות והרגשיות – הן בלתי הפיכות ברמת התפקוד ובאיכות החיים כאחד ? ומה מייחד את נפגעי המוח והנפש מכל שאר הנכויות ?
במובנים אלה הטיפול השיקומי הינו תפיסת עולם טיפולית שאינה מוגבלת לאוכלוסיה כזו או אחרת.
“יעדים וצרכים” – כל תהליך שיקומי חייב להכיל שלושה מרכיבים: יעדים ו– לוח זמנים ו– אמצעים (וו החיבור מודגשת במכוון). העדרו של אחד מהשלושה לא יאפשר את התהליך. הגדרתם של מרכיבים אלה תלויה בארבעה “משתתפים”: המשתקם, סביבתו הרלוונטית, המשקם והגורם המממן. לא תמיד יש זהות, ולעיתים אף יש סתירות מהותיות (מוצהרות-ומוסתרות, מודעות-ובלי-מודעות) בהגדרת היעדים ולוח הזמנים בין גורמים אלה.
יעדי הטיפול השיקומי מוכתבים ע”י הגורם המממן והחוקים על-פיהם הוא פועל, ומביניהם יש מגבילי תוכן, יש מגבילי זמן ויש המגבילים את שניהם. בתחום זה יש הבדלים מהותיים – המנותקים לא פעם ממאפייני הנכות, השלכותיה וצורכי המשתקם – בין מי שמוכר כנכה צה”ל, נפגע פעולות איבה, נכה עבודה, נכות כללית, פוליסת אובדן כושר עבודה, או מי שמממן מכיסו את תהליך שיקומו. מכאן שמשתקמים שונים בעלי נכות זהה וצרכים דומים לא יזכו לאותו תהליך.
הצבתם של יעדי תהליך השיקום מחייבת את איש המקצוע, להגדיר על-פי מיטב הידע והניסיון המקצועי העומדים לרשותו, את מה שלדעתו יאפשר למשתקם את התפקוד ואת איכות החיים הטובים ביותר בהתייחס למאפייני הנכות, האישיות והמערכת בה הוא חי. אולם במקביל, עליו למצוא את השילוב המיטבי בין עמדתו ושיקול דעתו המקצועי לבין צורכי המשתקם וסביבתו (כל אחד עפ”י תפיסתו) ובין היעדים המוסכמים על הגורם המממן ובכלל זה גבולות הזמן והמימון הניתנים על ידו. אין עוררין על כך שזכותו של הגורם המממן לקבוע את היעדים והאמצעים שהוא מוכן להעמיד לרשות אלה הזכאים לסיועו. אולם, כמו ב-“סל התרופות” או באישורן של “טכנולוגיות רפואיות מיוחדות” הגורם המממן אינו מגדיר את הצורך אלא את נכונותו לממן ואת היקף המימון (בזמן ובכסף). לכן, כאשר הגורם הטיפולי המשקם מגדיר מטרה שיקומית, עליו להיות מודע לאפשרות קיומם של פערים בין המשאבים והזמן הנדרשים לכך לבין אלה הניתנים ע”י הגורם המממן ומכאן הצורך בהכרת “גבולות הגזרה והזכאות”.
רשאי וחייב כל גוף מממן (עפ”י החוקים המגדירים את יעדיו) לקבוע מי יזכה לסיועו, לאיזה מטרות (שיקום תעסוקתי בשוק הפתוח, תעסוקה מוגנת, השתלבות חברתית, איכות חיים וכו’) באיזה היקף ואפילו כמה הזדמנויות תינתנה למשתקם אם “כשלו” חלק מתוכניות שיקומו. לעיתים אין מנוס גם מהצבתם של גבולות “טכניים” לכאורה בנוסח של- “בר שיקום הוא מי שניתן לשקמו ב-X שעות”. אולם, גבולות אלה חייבים להיות גלויים ומוצהרים ואין לערב בינם לבין הגדרת צורכי המשתקם. ההפרדה בין מגדיר ה-“צורך” לבין מממן התהליך מתבקשת מבחינה אתית וציבורית כאחת.
הגדרת ה-“צרכים” אינה מתבססת רק על הסתכלותו המקצועית של המטפל המשקם שכן היא גם “אישית-פרטית” ולא פעם “סובייקטיבית” לחלוטין ומתבססת על נקודת מבטו של המשתקם.
-2-
המפגש שבין הפרט למערכת הוא אחד ממוקדי הטיפול בהם חייב הטיפול השיקומי לעסוק. זהו אתגר ההתמודדות עם המציאות על כל מרכיביה ובכלל זה היכולת לויתורים ופשרות כואבות. אולם, הצורך בשפה שיקומית המשותפת למשתקם, למטפל ולמערכת המממנת, אינו מעלים את קיומם של צרכים אינדיווידואליים שאינם בתחום ה-“מאושר” (לעיתים צרכים מהותיים ורבי חשיבות) המהווים חלק חיוני ובלתי ניתן לויתור בתהליך הפסיכולוגי.
“סיומות” – נקודת הזמן ו-“המצב” בהם יסתיים התהליך, תלויה במשתנים אישיים ובגורמים מערכתיים כאחד.
בהקשר זה, וכאשר סיום הטיפול מנוהל בהסכמה (להבדיל ממצבים בהם המשתקם בוחר מרצונו להפסיק את התהליך או שהגורם המממן מורה על כך מטעמים מנהלתיים) ניתן לחלק את המשתקמים בנקודת הסיום לשלוש קבוצות:
- המשתקם הגיע למצב בו הוא יכול – תפקודית ורגשית – “להסתדר” בכוחות עצמו וללא סיוע מקצועי (להבדיל מסיוע סביבתי משפחתי, חברתי, קהילתי) במצבי שגרה כמו גם במצבי שינוי ומשבר, ביציבות ובאיכות “נורמטיבית”. לרוב אלו משתקמים שהגיעו במהלך הטיפול ליכולת הפנמה והסתגלות טובה.
- המשתקם הגיע למצב בו הוא יכול – תפקודית ורגשית – “להסתדר” בכוחות עצמו וללא סיוע מקצועי (להבדיל מסיוע סביבתי משפחתי, חברתי, קהילתי) במצבי שגרה, אך זקוק לסיוע מקצועי מחודש במצבי שינוי ומשבר, ומסוגל בעת הצורך לבקש מיוזמתו או ביוזמת הסובבים אותו סיוע מקצועי מחודש;
לא-פעם מדובר במשתקמים עם קשיים ביכולת ההכללה ונוקשות חשיבתית (ואישיותית) ולכן מצבי שינוי (גם חיוביים) עלולים לעמת אותם עם העדר היכולת לשימוש בכלים שהופנמו ושימשו אותם כהלכה בעיתות שגרה.
- המשתקם הגיע לייצובה של שגרת חיים התואמת את יכולותיו, אך אינו יכול “להסתדר” בכוחות עצמו וללא סיוע מקצועי (להבדיל מסיוע משפחתי, חברתי,קהילתי) במצבי שגרה ובמצבי שנוי ומשבר כאחד, וזקוק לסיוע מתמשך שהיקפו נקבע מעת לעת עפ”י נסיבות חייו וצרכיו. טיפולים אלה נעים על הציר שבין טיפולים מכווני יעד לבין טיפולים פלאטיביים.
פעמים רבות מדובר באנשים הסובלים מתחלואה-כפולה הכוללת פגיעת מוח והפרעות פסיכיאטריות נוספות (לצד מגבלות גופניות) המגבילות יחדיו את התפקוד המעשי ופוגעות במצב הרגשי. חשוב לציין שבמצבים אלה יש קושי ניכר בהשגתו של איזון תרופתי מספק והתמיכה הפסיכותרפויטית-הנוירופסיכולוגית-השיקומית מהווה כלי עזר חיוני ולעיתים בלעדי לאיזון ושימור וזאת לאורך זמן ובאופן קבוע (כמו כל טיפול תרופתי קבוע).
בשני המצבים האחרונים, בהעדר סיוע מקצועי מתאים בזמן הנכון, יש סכנה לנסיגה תפקודית ולאובדן הישגי הטיפול השיקומי שקדם למשבר. אחת הבעיות המאפיינות חלק מהמשתייכים לקבוצות המשתקמים הללו, היא חוסר יכולתם להזעיק עזרה מיוזמתם בעת הצורך (בין השאר בשל ליקוי במודעות או ביוזמה) ולא תמיד יש בסביבתם גורם שיכול לעשות זאת במקומם. מכאן חיוניותו של מעקב מתמשך המעלה את ההסתברות להתערבות מניעתית בזמן הנכון.
לכל בעל מקצוע טיפולי המתאפיין בראייה מערכתית, ברור שלכל שינוי לרעה במצבו של המשתקם עצמו, יש השלכות רוחביות על הסובבים אותו. מכאן שמניעת הסיוע הממוקד עלולה לגרום נזקים לציבור אשר לכאורה אינו בתחום “אחריותו החוקית” של הגורם המממן אך הם ללא ספק בתחום “אחריותו הציבורית-מוסרית”.
בהקשר זה ראוי לציין ש-“כלכלת בריאות” הינה נושא מורכב, אשר תחום המניעה בו הוא בעל השפעה מהותית על החלטותיהן של מערכות בריאות. למרות שטיפול מניעתי יהיה תמיד יותר חסכוני למערכת, לא תמיד הוא יקבל העדפה ופעמים רבות הוא ידחה בשל מה שיוגדר כמיידי ודחוף.
-3-
מכאן שליווי טיפולי-שיקומי ארוך טווח אצל אלה הסובלים מתסמונות מוחיות ונפשיות כרוניות, חוסך עוגמת נפש רבה למשתקם ולסביבתו ולא פחות מכך, חוסך משאבים למערכות המממנות. גם אם לעיתים נראה לכאורה שחלק מליווי זה הינו “ליווי סרק” מיותר, משבר אחד אינו שקול לכך בנזקו.
“התהליך” -תהליך השיקום מחייב שילוב סותר לכאורה בין מוטיבציה מתמדת וחסרת פשרות לשינוי – לעיתים לשחזור העבר (העובר תהליך של אידאליזציה) – לבין היכולת להתפשר על הקיים בהווה, או על מה שניתן להשיג בעתיד עם המשאבים שהוגבלו כתוצאה מהשינוי. זהו תהליך אשר חייב להתבסס על הכרה בשינוי, מודעות להשלכותיו ונכונות ל-“וויתור” שפירושו (עפ”י קירקגור) היכולת והנכונות להתקיים בלא משהו שאי-אפשר לכאורה לחיות בלעדיו. זהו תהליך מורכב וממושך, ולעיתים נצחי.
כלומר, בתהליך השיקום יש מלכוד פרדוכסלי: ברגע בו הכרזתי על עצמי כמי ששיקומו הושלם, ויתרתי למעשה או לכאורה על התקווה האידיאלית להגיע ליותר, להשיב דברים לקדמותם.
לפיכך, במהותו השיקום הינו תהליך של פשרות כואבות, עם מציאות חדשה שהתהוותה, אשר פעמים רבות היא “טובה פחות” מהעבר המציאותי או האידיאלי. זהו תהליך המחייב לא פעם ויתור על חלק מהדימויים, הייצוגים והתפקידים שהם נחלת העבר, והמרתם באחרים – הנתפסים לעיתים כבעלי ערך נמוך יותר. גם כאשר על פי כל אמת מידה “אובייקטיבית” השתפרו חייו של המשתקם ביחס למצבו בעבר, עדיין אין בכך כדי להקל על תחושת ה-“טראומה” והאובדן ה-“סובייקטיביים”.
לא תמיד יכול הטיפול השיקומי לשנות את המצב הפיזי ואת המציאות לתוכה נקלע הנפגע, אך כאשר הוא מצליח לשנות את תפיסת המצב (השינוי התודעתי) יביא הדבר לצמצום החוויות והתחושות השליליות ולשיפור באיכות החיים וההרגשה.
“קבלה אקטיבית” עשויה להישמע כצרוף בלתי אפשרי, אך בסופו של דבר: “…אושר הוא היכולת לקלוע זר מהפרחים שבתחום השגתנו…”. קל לומר אך קשה לקבל. ולכן, אחת משאלות המפתח בתהליך השיקומי הינה:
“גם אם תשיג את מה שאתה רוצה, האם תהיה מרוצה ממה שהשגת ?”.
הניסיון המקצועי מלמד כי גם בקרב אלו שסיימו טיפול שיקומי, תהליך הקבלה של המציאות החדשה ושל האובדן ימשך לכל אורך החיים.
לכל המורכבויות הנ”ל השלכה ישירה על הגדרתם של יעדי השיקום מחד ועל המועד בו מוכרז סיומו מאידך. הן מעוררות את סכנת ההיגררות לתהליכים אינסופיים בשל ליקויים במודעות וקשיים בתהליכי הקבלה וההסתגלות. תפקידו של הגורם המטפל לסייע בהצבת הגבולות, אשר בהעדרם, אין סיכוי לתהליכי הקבלה וההסתגלות. לצד גבולות אלה הנובעים מהמערך הרגשי-אישיותי, תפקידו של המטפל לסייע למשתקם גם להתמודד עם גבולות המציאות – וגבולותיו של הגורם המממן מהווים חלק ממציאות זאת.
נפגעי המוח והנפש מהווים קבוצה ייחודית בקרב הנזקקים לטיפולים שיקומיים. קבוצה זאת עלולה למצוא את עצמה “מופלית לרעה” בשל מאפייני נכותה – המתעתעת לא פעם בהם עצמם, בסביבתם הקרובה ובמערכות האמונות על שיקומם. קשה להבין ולקבל את העובדה שאצל אנשי קבוצה זאת, המתאפיינת בתנודתיות תפקודית ורגשית, נפגעו לא פעם “מכשירי” ההסתגלות וההשתלבות המחודשת בחיים (ובכלל זה יוזמה, שיפוט, ויסות רגשי והתנהגותי) מכשירים העומדים לרשותם של רבים מהסובלים מנכויות גופניות אחרות. התמיכה המותאמת לתקופות שינוי, בין אם היא ניתנת בהתערבות ממוקדת או בליווי תחזוקתי מתמשך, שומרת לא פעם דווקא על אלו שעברו תהליכי שיקום טובים ומוצלחים.
-4-
בנוסף, לעיתים, דווקא קיומו של ליווי מניעתי מתמשך, מפחית את ההסתברות להתרחשותם של משברים, אם משום היכולת לזהותם בשלבי ההתהוות ואם כתוצאה ממתן המענה לצורך נפשי בסיסי הקשור בזהות ובתחושת הביטחון. קיומו של קשר טיפולי שאינו “מותנה משבר” מייתר במידה רבה את הצורך (הבלתי מודע) במשבר שיאשרר את קיומו של הגורם הדואג ה-“אחראי”, שיחזק את תחושת השייכות והזהות כ-“נכה” עבור המשתקם עצמו כמו גם בקרב הסובבים אותו. אלה צרכים רגשיים (“נרציסטיים” בחלקם) ומעשיים, הניתנים לסיפוק בעלות נמוכה מזו הכרוכה בטיפול במשברים.
דוגמא נוספת היא מתחום השיקום התעסוקתי. אצל נפגעי המוח והנפש (בניגוד לנכויות רבות אחרות) בולט במיוחד הפער שבין “יכולת העבודה” (כישורים וכושר עבודה כפי שהוא נבדק בוועדות האמונות על כך) לבין “יכולת הפרנסה” המותנית ביכולת ההסתגלות וההשתלבות כמו גם בנכונותו של שוק העבודה להתמודד עם “מורכבותם”. ייחודיות זאת גורמת לא פעם לקשיי הכרה בהעדר היכולת להתפרנס (השונה כאמור מיכולת העבודה) מחד ולצורך בתהליכי שיקום תעסוקתי חוזרים ונשנים מאידך. אולם, גם כאן עלולות מגבלות הגורם המממן להקשות על התהליך השיקומי המתבקש ממאפייני הנכות.
לא יעלה על הדעת שלא לאפשר לצמיתות את תחזוקתם והחלפתם התקופתית של תותבים אורטופדיים למיניהם, אך כאשר מדובר ב-“תותב בשר ודם” (סליחה על הדימוי…) לו נזקק פגוע המוח בשל מגבלות הנובעות באופן ישיר ומובהק מנכותו המוכרת, מתעוררות ספקות ומוצבות מגבלות (הזול שבתותבים האורטופדיים יקר לא פעם משמעותית מליווי טיפולי תחזוקתי). לא יעלה על הדעת להפסיק לחולה דיאליזה את הטיפול כי מיצה את תקופת הטיפול שאושרה לו, אך כאשר מדובר ב-“דיאליזה רוחנית” כי אין למשתקם את האיבר המסוגל לעשות זאת בעצמו, עולות המגבלות. תרופות פסיכיאטריות ניתן לקבל לנצח, טיפול נפשי לא – מדוע? הרי בשני המקרים מדובר באמצעים טיפוליים לגיטימיים שנועדו לאותה מטרה (מה עוד שחלק מהסובלים מהשילוב שבין פגיעת מוח ונפש מתקשים להגיע לאיזון תרופתי יציב ומיטיב והליווי הפסיכותרפויטי-נוירופסיכולוגי-שיקומי מהווה אמצעי חיוני ולעיתים בלעדי). אין זה מתפקידו של ה-“רגולטור” להתערב בקביעת מינונה של תרופה אך אין ספק שזכותו המלאה וחובתו לקבוע את מידת השתתפותו במימונה.
הפעלת בקרות מקצועיות ושאלות כמו “במה תורם הטיפול ולמי? עד מתי? ובאיזה היקף?” הן חיוניות, לגיטימיות וחייבות לעלות לדיון תקופתי. אך ראייתו של כל טיפול נוירופסיכולוגי-שיקומי-נפשי מתמשך כ-“מיותר”, “עודף” וכמחולל יחסי “תלות” מוגזמים, עלולה לנבוע מאי-הבנה מהותית של השלכותיהן של פגיעות מוח ונפש, או על מדיניות בלתי מוצהרת בגלוי של הגורם המממן.
יש נכויות מוחיות ונפשיות כרוניות בדיוק כמו שיש מחלות חשוכות מרפא. מצבים אלה, מחייבים טיפול כרוני. זכותו המלאה של הגורם המממן להכריז על מגבלות הטיפול אך אין זו זכותו להכריז על מגבלות הצורך. יש להבהיר לכל נכה חדש שגם אם נכותו “הוענקה” לו לצמיתות, הטיפול בה עלול להתגלות כמוגבל, אלא אם כן “זכה” בנכויות גופניות מובהקות נוספות. כל האמור אינו מפחית מאחריותו של המטפל להבהיר למשתקם את מגבלות המציאות ולחפש יחד עימו את המענה המיטבי הניתן להשגה בגבולותיה.
תובנות לסיכום:
- יש חשיבות רבה להפניית המשתקם לטיפול בסמוך ככל האפשר למועד שחרורו משלב האשפוז המלא או הטיפול היומי הראשוני האינטנסיבי – דהיינו חזרתו לקהילה.
- ביצועו של הטיפול האמבולטורי בקהילה מאפשר גישור יעיל יותר על הפערים וקשיי ההעברה וההכללה שבין חדר הטיפולים לבין מציאות החיים.
- יש חשיבות לטיפול אינטגרטיבי ומערכתי המערב גם את הגורמים הנגישים בסביבתו של המשתקם.
-5-
- מאחר שבלא “יעדים ו-לו”ז ו-אמצעים” אין שיקום, כבר בתחילת התהליך הטיפולי-שיקומי, יש להגדיר בברור ובשקיפות מלאה מול המשתקם, יחד עם הגורם המפנה, את היעדים המוסכמים, את האינטנסיביות האפשרית ואת משך הזמן המאושר לתהליך. להכרת ה-“גבולות” עשויה להיות תרומה מכרעת לייעול התהליך.
- בשל האיטיות היחסית של תהליכי השיקום של נפגעי המוח והנפש, והמרכיב הכרוני שבחלקם, מומלץ לבחון מעת לעת את יעדי התהליך, קצב התקדמותו ומידת הניצול של “תקציבו” בזמן ובכסף.
- פתרון “סל השעות” השנתי נותן מענה נכון לקבוצת המשתקמים הסובלים מתסמונות כרוניות וזקוקים לליווי שיקומי מתמשך – קבוע או עפ”י אירועי החיים והנסיבות. הידיעה ש-“סל שעות” זה מובטח לצמיתות ואינו תלוי מצוקה, עשויה לתרום לתחושת הביטחון והזהות של המשתקמים ולהוות גורם מרגיע ומיטיב. ראוי להשאיר בידי המטפל ולשיקול דעתו המקצועי את ההחלטה האם ובאיזו מידה ינוצל “סל השעות” עפ”י יוזמת המשתקם (או סביבתו) או עפ”י יוזמת המטפל.
- במקרים בהם אין גורמים משפחתיים, חברתיים או קהילתיים תומכים ובהעדר מסגרת חיים תומכת, ניתן להמיר חלק מהמעקב הטיפולי בשעות חונכות/ליווי (שכיר/התנדבותי) ובלבד שהחונך/המלווה ימצא בקשר הדרכתי קבוע ומחייב עם המטפל המכיר את המשתקם ופוגש אותו מידי פעם.
***